急性闌尾炎診治的前世今生
急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，對這個疾病正確診斷體現(xiàn)著每一個臨床醫(yī)生的水平，對一個普通外科醫(yī)師生來說，正確的診治闌尾炎尤其重要，可以說“成也闌尾、敗也闌尾”。醫(yī)學生的時候，曾經聽說過“教授闌尾”的說辭，感到好可笑，教授還去做闌尾，不是大炮打蚊子，浪費了嗎？
如今我也算是教授級別了，回想起來，親手主刀手術的急性闌尾炎病例數(shù)成千上萬，治療好的記不住了，誤診誤治、出現(xiàn)并發(fā)癥的病例也不在少數(shù)，部分特殊病例還歷歷在目。
手術前準備期間出現(xiàn)疼痛性休克、手術后出現(xiàn)粘連性腸梗阻、腹腔盆腔膿腫、切口感染（手術部位）、切口液化、小腸腹壁瘺、下肢靜脈血栓、肺梗塞、肺部感染的.......。臨床醫(yī)生對急性闌尾炎誤診誤治的情況屢屢發(fā)生，很多患者都為此延長了住院時間，部分甚至不得不接受非計劃再次手術、非計劃再入院。不但增加了患者身心的痛苦，還消耗了醫(yī)療資源，主刀醫(yī)生還背負了心理負擔，把時間與精力花在補救失誤上。
急性闌尾炎的診治永遠在路上，它是一個常見病，也是一個最容易誤診的疾病。有時候病史、體征不典型，需要有經驗的醫(yī)師作出判斷。“小手術、大陷阱”，行手術治療時永遠要重視手術細節(jié)，按規(guī)范操作，永遠不要把它當作一個小手術。
據(jù)統(tǒng)計，急性闌尾炎發(fā)病率1/1000/年，為外科急腹癥首位，青少年多見(20-30歲為發(fā)病高峰)，男>女(2~3:1)，發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關。闌尾為腹膜內器官，位于右髂窩，外形似蚯蚓，一般長約6-8cm，短者僅為一痕跡，長者可達30cm，外徑0.5-1cm。90%以上的闌尾起自于盲腸后內側壁、三條結腸帶的匯合點。與盲腸關系恒定，隨盲腸位置而變，沿盲腸的三條結腸帶頂端追蹤可尋到闌尾基底部。右下腹(多見)，高至肝，低至盆腔。闌尾尖端以其根部為中心，可在360°范圍內的任何位置。尖端位置決定病人腹痛、肌緊張及壓痛的部位?；啬c前位(約占28%)、盆位 (約26%)、盲腸后位(約24%)、盲腸下位(約6%、)盲腸外側位及回腸后位(約8%)。
闌尾的動脈為回結腸動脈的分支，為一無側支的終末動脈。因此，有血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾的靜脈與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾淋巴管與系膜內的血管伴行，引流至回結腸淋巴結。神經：由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入第10、11脊髓胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內臟性疼痛。
闌尾的結構與結腸相延續(xù)分為四層，黏膜層：由結腸上皮組成，可分泌粘液，所含嗜銀細胞是闌尾類癌的組織基礎。黏膜下層：有豐富的淋巴參與B淋巴細胞的產生和成熟。肌 層：分布不均，可有局部缺如，易發(fā)生穿孔。漿膜層：屬腹膜的一部分，如未完全覆蓋闌尾，則形成漿膜下闌尾。
（闌尾腔橫斷面）
闌尾的功能有免疫功能：參與B淋巴細胞產生和成熟，闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達高峰，30歲明顯減少，60歲消失。闌尾粘膜深部有嗜銀細胞，是發(fā)生闌尾類癌的病理學基礎。
急性闌尾炎的發(fā)病原因主要有兩個。闌尾管腔阻塞：其最常見的為淋巴濾泡增生(60%)，年輕人多見；糞石(35%)；異物；炎性狹窄；食物殘渣；蛔蟲；腫瘤。細菌入侵：革蘭陰性桿菌和厭氧菌。損傷黏膜上皮，使闌尾壁間質壓力升高妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽。
分型主要有四型。急性單純性闌尾炎：病變局限于黏膜和黏膜下，闌尾輕度腫脹、少量滲出，輕型、病程早期，癥狀和體征較輕。急性化膿性闌尾炎：病變累及闌尾壁的全層，闌尾腫脹明顯，有膿性滲出，病程進展期，癥狀和體征較重。壞疽及穿孔性闌尾炎：病變致闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔，重型、病程急重期，可引起急性彌漫性腹膜炎。闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎壞疽或穿孔，如病程進展緩慢，大網膜可移至右下腹粘連包裹，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。
（急性單純性闌尾炎 ）
（急性化膿性闌尾炎）
（急性壞疽性闌尾炎）
（ 闌尾周圍膿腫）
臨床表現(xiàn)主要有腹痛 ，多有轉移性右下腹痛（過程長短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置，快則約2小時，慢則需1天或更長），典型表現(xiàn)(70-80%)。其次為胃腸道癥狀，厭食，惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉。出現(xiàn)彌漫性腹膜炎時有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)(腹脹、排氣減少)?？砂殡S全身癥狀如發(fā)熱，乏力，脈快等。體征主要有右下腹壓痛，其最常見。位置固定，麥氏點處明顯。腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。為腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應，提示病情重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔可能。小兒、老年、孕婦、肥胖、虛弱者不明顯。右下腹包塊：闌尾膿腫可能。
輔助檢查：血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。腹部立位平片：盲腸擴展和液氣平，偶見鈣化糞石。CT或超聲檢查：有時見腫大的闌尾或膿腫。
診斷主要靠癥狀和體征：轉移性右下腹痛+固定性壓痛+體溫、白細胞升高。外科急腹癥一般先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀，腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終，腹痛部位固定（與病變部位一致）。出現(xiàn)腹膜刺激征。腸鳴音亢進及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失等。同時要與內科及婦科疾病鑒別。雖然現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，輔助檢查手段多樣，但闌尾炎的診斷仍以病史和查體為依據(jù)，診斷準確率受醫(yī)生水平影響較大。
一旦確診，應盡早手術切除闌尾。開腹手術為基本手術，延續(xù)了100多年。右下腹麥氏點性斜切口或腹直肌外緣探查切口，長約6cm手術時間短，住院成本低。10多年來，腹腔鏡闌尾切除術日趨成為主流，其術后疼痛輕、切口隱匿美觀、腹腔粘連機會少、住院時間縮短、切口感染少見、日?；顒踊謴透?，社會成本降低 ，住院時間縮短，同時可以探查腹腔其他病變。更適合術前診斷不明確、體型大或者肥胖、未婚未育的女青年。
隨著腹腔鏡技術的提升及材料技術的改進，進行腹腔內可吸收材料處理闌尾殘端，零異物存留體腔將成為一種手術趨勢。3年來我院一直大力開展腹部微創(chuàng)技術，每年開展腹腔鏡闌尾切除術（LA）達300臺以上，手術方式的改變顯著減低了經典手術造成的手術部位感染等并發(fā)癥，診療質量的提高深受患者的好評。
隨著微創(chuàng)、微無創(chuàng)技術理念的進步，目前部分單位已開展針對單純性闌尾炎的內鏡下經腸道闌尾逆行切除術。目前外科微創(chuàng)化的新時代已經到來。新時代不負追路人，區(qū)域醫(yī)療中心的創(chuàng)建就是最好的證明。堅持人民至上增進民生福祉、激勵干部隊伍干事創(chuàng)業(yè)的激情，以高質量黨建引領高質量的發(fā)展。相信在不久的將來，外科無創(chuàng)化也將迎來燦爛的明天。外科最常見的急腹癥之急性闌尾炎的診治也將迎來新時代的變革。
（腹腔鏡手術實操帶教）
（腹腔鏡下的化膿性闌尾炎）